Entrevistamos a Guillermo Bagaría, farmacéutico comunitario y vocal de la Oficina de Farmacia del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona, quien nos ofrece una perspectiva de cuál es la situación actual del cannabis medicinal desde el punto de vista de los profesionales farmacéuticos.
¿Qué productos de cannabis podemos encontrar legalmente comercializados a día de hoy, ya sea en farmacias, herboristerías y demás?
A día de hoy, en España, sólo tenemos un medicamento comercializado que se llama Sativex, que es un medicamento de tipo DHSC, es decir, es un diagnóstico hospitalario sin cupón precinto. Esto es un medicamento que no está en el circuito habitual y, por tanto, no está contemplada su dispensación en la Oficina de Farmacia a cargo de la Seguridad Social como puede estar un ibuprofeno, un jarabe para la tos, etc. Se trata de una solución, es decir, es un líquido, para la pulverización bucal, que combina dos principios activos, el THC y el CBD, a razón de 2,7 mg y 2,5 mg. Lleva THC y esto implica que se debe prescribir junto con una receta de estupefacientes, porque así queda categorizado dentro del grupo terapéutico, aunque su indicación sea para abordar la espasticidad muscular en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Lo puede prescribir un médico especialista hospitalario o un médico de cabecera, y ese medicamento puede venir a ser recogido en la farmacia comunitaria. Desde la farmacia comunitaria, puedo dispensar Sativex, pero al ser un DHSC (no tiene cupón precinto), no podemos dispensarlo a cargo de la Seguridad Social, y el usuario tendrá que satisfacer el importe total. Y esa es la principal barrera. Son 510,55 euros. Es una barbaridad y nadie compra. La dispensación del Sativex por vía de farmacia comunitaria es nula.
El usuario también puede ir a la farmacia hospitalaria y ahí sí que se le dispensa el medicamento de forma gratuita y financiada por el sistema sanitario, siempre y cuando se cumplan los criterios que tiene el hospital para su financiación. Esto es un hándicap a su accesibilidad y la dispensación de Sativex en el ámbito hospitalario también es muy baja. Ésta es la realidad del mercado de medicamentos basados en cannabis.
El resto de los productos con cannabis en el mercado español son, o bien complementos nutricionales, o cosméticos a base de cannabidiol. Son de venta libre, y no son exclusivos del canal farmacia. Al ser complementos nutricionales pueden estar en cualquier sitio, en una tienda de herboristería o una tienda de dietética, y los cosméticos también se pueden vender en cualquier lado, y en ninguno de estos casos requieren indicación terapéutica. Esto implica que no le podemos asignar, por tanto, a ninguno de estos productos una indicación medicinal, y hay que saber que tienen una laxitud en cuanto a los criterios de calidad y de composición mucho más amplia que para los medicamentos.
El cannabidiol, el cannabinoide no psicoactivo, sólo se puede utilizar como ingrediente cosmético elaborado de forma sintética. En alimentación, el cannabidiol se puede utilizar como complemento nutricional, pero no está autorizado, puesto que se considera una novel food y su comercialización no está permitida. Las semillas del cáñamo y sus derivados preparados, como el aceite y la harina, sí que los podríamos utilizar siempre y cuando tengan menos de un 0,2 % de THC. Y éste es el subterfugio que se utiliza para buscar indicaciones no siempre ajustadas a la normativa en la comercialización de productos sanitarios y agentes cosméticos.
El Colegio de Farmacéuticos acoge este año una de las jornadas del Congreso CANNABMED. ¿Cuál es el posicionamiento del Colegio respecto al cannabis terapéutico y qué mensaje pretende transmitir?
Actualmente, constatamos que hay un agujero en la indicación y uso seguro del principio activo y los recursos comerciales que tenemos en el mercado. Hay asociaciones de diverso tipo, como Ágata, que es referente y precursora en el uso terapéutico de cannabis en determinadas circunstancias muy específicas, en las que se llega a un vacío terapéutico. Diferentes tipos de medicamentos para abordar diferentes tipos de indicaciones llegaron a mostrarse útiles y, por tanto, ante situaciones delicadas, la población tiende a utilizar recursos que están un poco en el ámbito de la duda, y se le atribuyen a determinadas sustancias actividades farmacológicas que han venido siendo utilizadas de forma tradicional, pero que no tienen una evidencia y una justificación empírica desde la perspectiva del fármaco. Hay un escalón importante entre los criterios de calidad en la composición cualitativa y cuantitativa de un medicamento, con respecto a un producto o complemento nutricional. Si el uso que la sociedad pretende darle a un complemento nutricional es el de un medicamento, la reflexión que como profesionales del medicamento nos debemos hacer es si ese uso está siendo seguro, está siendo eficaz y se ajusta a los criterios de medicamento. Si es así, estupendo. Si no es así, tenemos una responsabilidad de cara a la sociedad de trasladar la necesidad de poner más orden en algo que consideramos que puede suponer un riesgo por mal uso. Entiendo como mal uso de un medicamento cuando uno utiliza un principio activo con una indicación, y esa indicación no se asume porque hay un problema en la composición o en la concentración o en la indicación. Y, por tanto, lo que pretendemos entrando y promoviendo este tipo de debates es hacer una reflexión profesional, racional y fundamentada que nos ubique respecto a las necesidades y las posibilidades. Y aquí, empezar a construir un argumentario que nos permita dar soluciones a demandas sociales.
¿Cuál es la experiencia del personal profesional en las farmacias a la hora de tratar y tener que informar sobre este tipo de productos?
El farmacéutico se encuentra muy cómodo cuando habla de su ámbito, cuando habla de medicamento. A nosotros nos es muy útil y fácil el registro sanitario de los productos que tenemos en la farmacia. Cuando yo cojo una caja de un medicamento sé perfectamente qué es lo que hay detrás. Y cuando cojo una caja de un producto sanitario o de un producto cosmético, o de un complemento nutricional, sé perfectamente qué es lo que hay detrás. Y, por tanto, ahí me muevo con soltura y con agilidad. No me muevo con tanta soltura cuando a un complemento nutricional se le atribuyen propiedades propias de un medicamento, porque me genera muchas dudas; dudas en cuanto a la evidencia, al rango de uso, a la dosis, a las recomendaciones, al perfil de edad, a la combinación con otros medicamentos, con tratamientos concomitantes, etc. Ante la duda, tiendo a descartar aquello que no tiene todo el respaldo del marco propio de los medicamentos.
Por lo tanto, y esto también lo contempla la normativa con respecto a la publicidad y definición de uso de los productos, cuando a un complemento nutricional se le atribuye una propiedad terapéutica, el farmacéutico tiende a desconfiar. Cuando un usuario viene a una farmacia y nos habla de este tipo de cosas, solemos derivarlo hacia el médico de atención primaria para la correcta canalización de un síntoma que no está siendo correctamente abordado con las terapias convencionales, a las cuales, como sanitarios, nos debemos.
Es cierto que aquí hay diversidad de opiniones y sensibilidades. Habrá quien sea más cartesiano en esta postura rigurosa y derive al paciente al médico de cabecera para que aborde el problema, y habrá quien sea más abierto y decida investigar y seleccionar diferentes tipos de proveedores en función de la información que le reporte y pueda instaurar en la farmacia una categoría de medicina fundamentada en la fitoterapia que le permita recurrir a esos usos tradicionales, acompañando al paciente con explicaciones e información.
A este respecto, el Colegio de Farmacéuticos quiere abrir una puerta a un diálogo interprofesional. Queremos ser un puente entre la demanda e inquietud social y la opinión profesional del personal sanitario. Queremos reunir en el Colegio de Farmacéuticos a profesionales de la medicina, de la enfermería, de la farmacia, y a todo aquél que tenga una relación con el continuum existencial del paciente para generar un debate fundamentado, racional y basado en la evidencia. Y, si se dan las circunstancias, pues poder ser también promotores de esa reflexión con las Administraciones públicas. Y decir: «en la calle hay esta demanda, y esta demanda la tenemos cubierta de esta manera que nos parece que es suficiente o nos parece que es insuficiente».
Que la respuesta a la demanda es insuficiente parece claro, y un ejemplo de ello es lo que acabamos de vivir recientemente a causa del COVID, cuando pacientes que se abastecían de cannabis normalmente en un club cannábico se han visto desprotegidos y sin opciones para continuar sus tratamientos por estar estas asociaciones obligadas a permanecer cerradas. Considerando vuestra voluntad para reflexionar y construir soluciones en conjunto, ¿cuál sería el modelo o protocolo de dispensación que consideráis ideal, y con qué no estaríais de acuerdo?
El modelo pasaría inexorablemente por la indicación terapéutica. Lo que nosotros no podemos hacer y como responsabilidad social tampoco sería ético, es que promoviésemos el uso de determinados principios activos sin la indicación terapéutica correspondiente. Es decir, yo, como farmacéutico, no puedo decir que la ortiga va fantástica para revertir el Alzheimer si no tengo algo que detrás me lo justifique.
Teniendo este marco detrás, de amparo del registro o con indicación terapéutica, el ámbito normal de intervención es la prescripción por parte de un médico para un diagnóstico terapéutico, una dispensación por parte del farmacéutico y un seguimiento farmacoterapéutico para verificar que ese medicamento está consiguiendo los objetivos del buen control de la patología o de los síntomas.
Si tenemos claro que hay evidencia sobre el efecto del cannabis, y confirmamos que hay necesidad y demanda, afrontémoslo con toda la garantía sanitaria y acerquemos el recurso allá donde es necesario y en el canal habilitado, que es el que está establecido para garantizar esos usos. Y si no tenemos clara esa evidencia o necesidad, dejémoslo claro y planteemos de saque: «aquí hay este problema, y aquí hay este otro problema».
El no sentarse a discutir no soluciona los problemas, y eso es lo que precisamente queremos plantear en el Colegio de Farmacéuticos sin tomar una posición clara y definida en un ámbito o en otro. Lo que queremos aportar es nuestro granito de arena para hacer las preguntas pertinentes en las mesas pertinentes para cuestionar aquellos aspectos que para nosotros son fundamentales para poder construir un argumentario y un posicionamiento que nos permita en el mostrador decirle a un usuario: «esto tiene toda la garantía, toda la seguridad y toda la evidencia que usted necesita para tomarlo con seguridad».
¿Desde el Colegio hacéis alguna predicción sobre lo que pueda suponer el cambio que desde la OMS se vislumbra, para que el CBD pase de la lista de fiscalización 1, la más severa, a la lista 4?
Tenemos absoluta confianza en los sistemas regulatorios que fundamentan sus decisiones en criterios objetivos. Y eso es bueno. Creo que el hecho de que tengamos una OMS, que tengamos una EMA, que tengamos una Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, que tengamos una red de farmacovigilancia, implica que todo está estructurado y montado para garantizar seguridad.
Por tanto, estamos expectantes y con mucho interés a ver de qué forma evoluciona. Y, en base a eso, podremos construir argumentarios, protocolos, recomendaciones y, en definitiva, todo un potencial de intervención profesional. Pero hemos de esperar incuestionablemente al establecimiento de estas directrices. Yo creo que estamos en una buena situación, independientemente de que hablemos de cannabis o no, de que la sociedad sea la que traslade unas necesidades y que los organismos, las autoridades competentes se planteen todo es algo positivo. Significa que hay oídos.
¿Qué mensaje enviarías al colectivo de profesionales de la salud de diferentes disciplinas para que participen y se sumen al Congreso?
Yo creo que el profesional sanitario está muy metido en su rutina habitual, y es poco probable que se enriquezca con nuevos mensajes. Ser sensible a lo que ocurre en la calle es importante, y la farmacia comunitaria, por su horario, por su disponibilidad, por su accesibilidad, está muy próxima al barrio. Es muy permeable a las demandas que nos traslada la sociedad y nos permite trasladarlas al sector sanitario.
Como sanitarios y como científicos es bueno que seamos curiosos y receptivos, y es bueno que nos cuestionemos los temas que siempre hemos considerado como fundamentales. Hablar de los usos terapéuticos del cannabis es cuestionarse si estamos ante una demanda fundamentada o estamos ante una ilusión que no tiene el respaldo suficiente de la evidencia científica como para justificarse. Considero que es bueno que converjamos todos en el Colegio de Farmacéuticos, en el de médicos, en el de enfermería, es bueno que salgamos de nuestro ámbito competencial y encontremos un marco donde debatir. Eso para mí es algo incuestionable y creo que deberíamos promover de una forma mucho más habitual, máxime viendo las experiencias que hemos tenido con el COVID-19. Si no trabajamos conjuntamente y con unas vías de comunicación que nos faciliten la toma de decisión conjunta, lo tendremos mucho más difícil.
En esta reunión que haremos en octubre, la organización creo que ha acertado en incorporar diferentes sensibilidades: están las visiones del paciente, tenemos la visión de prescriptores, tenemos la visión de farmacéuticos, tenemos la visión de la Administración pública, de las universidades, etc. Creo que es un marco muy diverso, donde uno puede fácilmente, en muy poco tiempo, darse un baño de cannabis medicinal para salir con una visión más clara, y más objetiva. Espero también que sea un punto de reflexión y de conclusión en el que podamos listar una serie de conclusiones para poder promover un siguiente paso, de tal forma que, si la conclusión general es que no hay por donde sostener el asunto porque nos falla por aquí, nos hace aguas por allá, pues dejemos de promocionar el uso del cannabis medicinal. Y si hay evidencia, en ese supuesto traslademos a la Administración la necesidad de regular esto, porque no podemos dejarlo en el desorden y el caos en el que actualmente estamos.
